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小兒麻疹

【概念】

麻疹是指傳染時邪厲毒，以致發熱3-4日後，遍體出現紅色疹點，稍見隆起，捫之礙手，狀如麻粒而言。其中尤以頰粘膜出現麻疹黏膜斑為其特徵。多見於半歲以上的嬰幼兒。

古代所謂之"斑"，《小兒藥證直訣》所稱之"疱疹"，《小兒斑疹備急方論》所稱之"斑疹"，以及《小兒痘疹方論》所稱之"痘疹"，均包括本症。至元《麻證新書》始定名為麻疹。

由於地區不同，江浙一帶，將麻疹稱"痧子"或"瘄子"，華北稱"疹子"或"糠瘡"，華南多稱"麻子"等。

【常見證候】 

1. 麻疹發病過程，一般經過初熱期、見形期、收沒期三個階段。其險逆證的變化，又多見於見形期，現分別闡述之。
   1. 風熱時邪侵襲肺衛(初熱期)：發熱，微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏咳嗽，眼瞼紅赤，兩目怕光，眼淚汪汪，倦怠思睡、唇腮較赤、頰黏膜接近下第一臼齒處，可見針尖大小的灰白點，圍以紅暈之厤疹黏膜斑，小便短黃，舌苔白薄或微黃，脈浮數，指紋紅赤而浮露。
   2. 邪毒入裡肺部蘊熱(見形期)：壯熱煩渴，咳嗽加劇，煩躁或嗜睡，或伴驚跳，目赤多眵，疹點先從耳後、髮際及頸部出現，漸及額部顏面、胸腹四肢，最後見於手足心；疹色鮮紅或暗紅，稍覺隆起，捫之礙手，舌質紅赤，苔黃膩，或黃燥，脈數或洪數，指紋紫滯。
   3. 邪透疹沒肺胃陰傷(收沒期)：疹點依次隱沒，發熱漸退，胃納轉佳，精神漸復，約四、五天後皮膚上有糠狀脫屑，留下棕色的斑痕，約1天後才完全消失，舌質紅，苔薄膩，脈虛數，指紋淡滯。
   4. 邪毒熾盛閉肺內陷(險逆證)：疹出不暢，或暴出即沒，或疹色紫黯，稠稀不均，並見壯熱咳劇，氣急痰鳴，鼻煽胸高，口肩青紫，舌質紅絳，苔薄黃或黃厚，脈浮數或洪數，指紋青紫，可達命關；或疹色紫黑，形成斑塊；或疹點黯淡不紅；或疹點凹陷；或神昏譫語，痙厥抽搐等。

【鑒別分析】

1. 風熱時邪侵襲肺衛、邪毒入裡肺部蘊熱與邪透疹沒肺胃陰傷：三證為麻疹順證、從初熱、見形到收沒的三個階段，為期各約三天。風熱時邪侵襲肺衛的證候，見於麻疹初起，多由感染時毒，邪傷肺衛，除口腔出現麻疹黏膜斑外，尚有一系列衛分症狀，如發熱，微惡寒、鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽等。治宜疏風清熟，方用銀翹散，或宣毒發表湯；邪毒入裡肺部蘊熱的證侯，見於麻疹中期，因正邪復爭，內熱熾盛，故見壯熱、煩渴、咳劇、並開始由上而下，由陽面至陽面出現皮疹，疹色先鮮紅後暗紅，顆粒細而均勻，先稀後密，舌質紅赤，苔黃，脈洪數，指紋紫滯等氣分實熱之症。治宜清熱解毒，疏風透疹；方用清解透表湯；邪透疹沒肺胃陰傷的證候，見於麻疹末期，因疹毒已透發，故疹點依次隱沒，發熱漸退，胃納轉佳，精神漸復，是為邪退正復之象。治宜滋養陰液，清化餘邪，方用沙參麥冬湯。
2. 邪毒熾盛閉肺內陷與風熱時邪侵襲肺衛、邪毒入裡肺部蘊熱、邪透疹沒肺胃陰傷：前證是麻疹病程中出現的逆險證候，較後三證之麻疹順證為重篤危險，必須注意鑒別：
   1. 體質：順證多見於發育正常、身體健壯之小兒；而逆險證多見於年齡較小、體質較弱、發育欠佳之小兒。
   2. 精神：病程中神識清楚是為順證；若目閉不開，迷迷嗜睡，乃顯示病趨嚴重；如神志昏糊，不省人事，不啼不哭，則有逆傳心包之虞。
   3. 體溫：發熱不高，皮膚微汗潤澤是為順證；若體溫升高過劇，熱盛變生喘咳痙厥；或體溫不升，脈微肢厥，疹難外達，亦屬邪陷正虛之逆險證。
   4. 呼吸：咳嗽輕微，呼吸稍粗是為順證；若氣急喘促，咳嗆頻頻，鼻翼煽動、乃是邪毒閉肺，併發肺炎喘咳之逆證。反之，呼吸微弱少力，面色白，脈細無序，恐有邪陷正衰厥脫之險。誠如《疹科纂要》所說："麻未出時，發熱喘促者險。"
   5. 舌苔：初熱時苔現薄白、舌邊尖微紅，見形後苔轉微黃，舌質轉紅，舌苔與證候相合是為順證；苔苔面乾燥無津，舌質紫絳，甚或灰黑焦裂起刺，顯示熱毒熾盛，津液枯涸，有邪深陷營，真陰欲竭之變端。
   6. 脈象：初熱脈現浮數，見形後脈呈滑數，但不洪不滑實，是為順證；若沉遲細澀，乃陽證見陰脈，故危。
   7. 麻疹出沒：發熱三、四日後，逐漸外達，布齊收沒，宜不疾不徐，是為順證；如當出不透，或現而不暢，或一出即隱，或應收不同等現象，乃屬熱毒亢盛或正不勝邪之逆證。
   8. 發疹順序和疏密：先由耳後、髮際、頸項、額部、顏面、肩背等陽部漸次出現，繼而胸腹四肢、手心、足心等陰部均見疹點，即所謂"先起於陽，後歸於陰"為順候；由疏到密，以陽部密，陰部疏為順候。收沒應由上而下，逐潮見回。若胸腹見疹，顏面不露，以及兩足見疹，腹部隱約、上身無點，均為毒熾氣虛，陽氣內鬱，難以上升、為逆險之象。
   9. 疹點之色澤形態：紅活潤澤，顆粒分明，點狀尖聳，突於皮膚，一日三潮，潮來紅潤，潮退稍淡，此乃氣血充足，熱毒易達的吉順徵象；若點粒難分，繁密成片，疹形平垣，色呈紫瘢，為熱毒亢盛，勢防邪陷，叢生變證。故《麻科活人全書》說："似錦而明矣，不藥而癒，如煤之黑兮，百無一痊。"此外，如疹點隱而不顯，色淡紅，或乾枯晦暗，是氣血虧乏，正虛邪陷，也為險證。

此外，麻疹在見形前易與風熱感冒相混淆，透疹以後應與其它發疹證候相鑒別，現分析如下：

麻疹初起有發熱、咳嗽、噴嚏等類似感冒的表現，但麻疹發熱，早輕夜重，或一日數潮，或熱退後復升，且高於初熱、身雖熱但兩手足梢及耳輪發涼，眼胞腫而淚汪汪，鼻噴嚏而涕濁濁。《幼科證治準繩》說："以火照之，遍身如塗朱之狀，此疹將出之狀。"《麻科活人全書》說："認麻須細看兩耳根下，頸項連耳之間，以及脊背以下至腰間，必有三、五紅點，此即麻之報標，如無紅點以為證佐，則當以別證施治。"若口腔出現麻疹粘膜斑，則更是早期鑒別診斷的依據。此外，對於是否在流行季節和曾否患過麻疹，以及有無與麻疹患者接觸，均可作為早期鑒別的參考。

小兒風疹、奶麻、丹痧均現發疹，易與麻疹發疹混淆，所不同者，風疹全身症狀較輕，出疹前口內無麻疹粘膜斑，發熱當天或一天後即可出現疹點，色呈淡紅，細小稀疏，搔癢異常，先見於頭面部，第二天見於軀幹及四肢，僅二至三天即消退，疹回以後既不脫屑，也無斑痕，耳後、頸後及枕後筋核常腫大，按之疼痛，可在出疹前一天出現，持續二至七天或更長。奶麻多發於哺乳期嬰幼兒，疹形與麻疹相似，但以熱退疹出為特徵，且起病急驟，體溫較高，持續三至四天後，自行退熱，除飲食欠佳外，精神尚好，熱退後全身出現玫瑰紅色較細碎而稍密的疹點，面部較少，常見於軀幹，尤以腰臀部為多，一天內迅速出齊，一、二天退盡而癒，退後不留色痕，亦無脫屑。丹痧一般起病半日至一天即行透痧，皮疹先見於頸、胸，三至四天遍及全身，彌漫密布，狀若塗丹，顏面部潮紅而無皮疹，疹退後有明顯的皮膚脫屑，並見咽喉腫痛，或伴腐爛，尤以口唇周圍無痧，呈蒼白口環，舌質紅絳起刺，狀如楊梅，皮膚皺折處呈線狀疹為特徵。

麻疹有常有變，有重有輕，有順有逆，且易與其它發疹病相混淆。鑒別要點在於以病程日期分證候階段，以症狀輕重辨順逆安危，以特有見症與其它外感病、發疹性疾病相區別。

【文獻別錄】

1. 《醫宗金鑒幼科雜病心法要訣．瘟疫門》："痧白疹紅如膚粟，斑紅如豆片連連，紅輕赤重黑多死，淡紅稀暗是陰斑。"
2. 《幼科釋謎．麻疹》："麻疹浮小，而有頭粒，非如發斑，成片一色，方其初起，必先發熱，都似傷寒而有分別。鼻流清涕，咳嗽嚏泄，眼胞微腫，汨汪盈睫，或嘔或利，紅及腮頰，此麻疹候，汗下不必。"
3. 《幼科證治準繩．麻疹》："麻疹浮少而有頭粒，隨出即收，不結膿庖…出輕而日數少者名奶疹子，出稍重而日數稍多者，名正疹子，初出亦與痘瘡相似，但痘發於臟，麻發於腑。臟屬陰，其病本深，故難出難收而藥於溫平為宜；腑屬陽，其病本淺，故易出易收而藥於清涼為宜。"

[個人記錄]

     1. 一開始為半夜發熱，頭、手發燒，但為間歇性，每2~3小時發熱一次，一次熱約20分鐘，熱時就發癢，白天也癢。

     2.白日時有感冒症狀，會揉眼睛，身會癢且癢處起紅疹，頭熱有汗，大便水瀉

     3.以前面二點時判斷是感冒未好，但小兒活動力正常，有汗，大便水瀉必小便不利，採桂枝湯半匙處理感冒與利小便，並用芩桂朮甘湯一匙處理上焦水氣，另用金銀花3錢+菊花3錢煮水當茶，一天分三次喝，以清裡熱與把頭面熱往下帶

     4.經上面處理後，小兒晚上好眠，但病邪未除，感冒好些但未痊癒，症狀改為二肩開始發癢會抓，破用自製紫黃膏處理，阿媽說擦後退紅快

     5.依上情形，判斷應改為葛根湯處理二肩問題，但裡邪未除，上網查相關資料，找到除葛根湯外尚要除肺邪，用防風、荊芥、蟬脫與羌活來處理，相關的藥用說明在下面的網頁有，但比例不明，請阿媽帶去給中醫師調比例，為葛根湯2，其他比例為1，用後雖未大汗，但開始出大疹，整片的出，由頭項少了後，在胸腹、背部與腳後都出才確認為小兒麻疹，活動力佳，除癢外無大的症狀

     6.一周未好，改方為藿香正氣散，外洗無效後，改內用，情形有改善但未根除

     7.再一周，目前改使用消風散，在此用的是外科正宗的方，因為此散有二種不同方，要小心。

[Reference]

鳳梨美的記事本-眼科常用中藥：

http://germanygrace.blogspot.tw/2011/12/blog-post_7492.html

麻疹：

http://www.haocao.com/big5/yaocao/lilunshuji/youkezhengzhizhunsheng/494-11-25.html

消風散：

http://yibian.hopto.org/fang/?fno=361